加拿大牙科诊所 爆灭菌漏洞 884名患者促验血

加拿大安大略省布兰特福德(Brantford)一间牙科诊所因被发现感染控制及器械灭菌程序存在重大缺失,引发公共卫生调查持续延烧。当地 Grand Erie Public Health(GEPH) 呼吁,凡于2021年11月3日至2025年11月3日期间曾到陈乔治牙科诊所(Dr. George Chan Dentistry)接受治疗的患者,都应接受B型肝炎、C型肝炎及爱滋病毒(HIV)筛检。
目前共有884名患者收到通知,但完成筛检的人数仍仅约一半,因此卫生单位再次公开呼吁曾到该诊所就诊的民众尽快接受检查。

牙科器械灭菌出问题
事件源于诊所前柜接待员林恩·波特利(Lyn Portelli)于2025年10月底向卫生单位举报,指诊所疑似存在感染控制问题。Grand Erie Public Health随后交由感染预防与控制(IPAC)团队展开调查,最终确认诊所在可重复使用牙科器械的清洁、消毒及灭菌程序中,共发现15项违规缺失。
根据加拿大《CBC News》透过资讯公开法取得的调查资料及现场照片,多项牙科器械未按照感染控制标准处理,包括棉夹、牙镜、探针、牙周刮治器、超音波洗牙器零件、慢速手机及不锈钢喷水喷气头等器械,都直接放置在诊疗抽屉内,未经过密封包装便准备供患者使用;部分属于半侵入性器械,也未完成高层级消毒或高温灭菌程序。
调查人员也发现,慢速手机仍直接固定在治疗椅软管上,未依规定进行灭菌;器械处理室同时兼作义齿制作区,并设置X光设备,增加交叉污染风险。此外,诊疗室内还存放一条2014年已过期的牙科麻醉凝胶(Denti-Freeze),仍放置于临床可使用的位置。
Grand Erie Public Health表示,截至目前,并未发现任何B型肝炎、C型肝炎或HIV感染病例可直接与该诊所有关。不过,若医疗器械未经妥善灭菌便重复使用,理论上仍可能传播血液传染疾病,因此建议所有符合条件的患者接受筛检。
卫生单位促尽快验B肝、C肝及HIV
卫生单位于2026年2月完成调查通知文件,并于3月正式展开患者通知及追踪工作。通知信指出,患者可能曾接触未经适当灭菌处理的牙科器械,因此建议依照医疗指引完成相关血液检查,并附上检验建议供医生安排后续筛检。
不过,截至近期统计,884名收到通知的患者中,仍仅约半数完成检验。因此,Grand Erie Public Health于今年7月再次公开呼吁民众主动筛检。卫生单位强调,整体感染风险仍属偏低,但完成检查不仅有助于掌握个人健康状况,也能协助公共卫生单位完成调查,并评估是否需要进一步采取防疫措施。
Grand Erie Public Health医疗官杰森·马伦方特(Jason Malenfant)表示,保障社区健康始终是首要任务,希望透过完整调查及患者积极配合筛检,建立足够证据,以决定是否需要提出新的公共卫生建议。
安大略省公共卫生局(Public Health Ontario)也指出,调查除了评估B型肝炎、C型肝炎及HIV等血液传染病风险,也会检视是否需要采取其他后续措施。即使感染风险偏低,接受筛检仍有助于确认是否需要进一步治疗,同时也能让绝大多数未受感染者安心。
针对外界质疑调查于2025年11月展开,但患者直到2026年3月才收到通知,Grand Erie Public Health解释,主管机关必须依程序完成调查、证据搜集及法律与公共卫生评估,确保所有决定均建立在充分证据及专业评估基础上,才会正式通知可能受影响的患者。
涉事牙医辞去执照
另一方面,安大略皇家牙医外科医师学院(RCDSO)证实,陈乔治已于2026年7月2日辞去牙医资格,因此已不具备在安大略省执业资格,诊所执照也已撤销,而诊所早于2025年11月3日停止营业。目前,RCDSO对此案的调查仍持续进行。
RCDSO表示,若陈乔治未来重新申请牙医执照,除了须符合一般申请资格,还必须自恢复执业起接受为期24个月的感染预防与控制监督,并遵守学院可能附加的其他条件及限制。
多伦多大学牙医学院副教授艾维夫·瓦努努(Aviv Ouanounou)指出,一般牙医重新申请执照,通常不会被要求接受长达24个月的感染控制监督,因此这项规定明显属于本案特别附加的限制。他也表示,即使牙医已辞职,只要案件涉及公共利益,监管机构仍可持续展开纪律调查及相关处分。
《CBC News》另取得陈乔治于2025年12月寄给Grand Erie Public Health的电子邮件,内容提到自己将正式退休,不会重新营业,也不会在任何牙科诊所担任合伙人、受聘牙医或其他职务。
Grand Erie Public Health最后提醒,凡在上述4年期间曾到该诊所接受治疗的患者,可携带卫生单位提供的检验申请文件,向家庭医生或社区诊所安排筛检;若没有固定家庭医生,也可透过当地基层医疗机构或虚拟门诊预约检查。
官方强调,目前尚未证实任何感染病例与该诊所有直接关联,但仍建议符合条件者尽快完成筛检,以保障自身健康,并协助公共卫生调查顺利完成。
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